환자가 직접 수술비 낸 뒤 보험사에서 환급 받았다면

청주지방법원 2012나3693

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불필요한 수술이라도 반환청구 못해

청주지법, "환자가 낸 치료비 보험사 심사청구대상 안돼"

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환자가 직접 병원에 수술비를 지급한 뒤 보험회사로부터 환급받은 경우, 수술이 불필요한 것으로 밝혀졌어도 보험회사가 병원에 직접 수술비 반환을 청구할 수는 없다는 판결이 나왔다.

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청주지법 민사1부(재판장 이영욱 부장판사)는 지난 19일 A보험회사가 B병원을 상대로 "수술비를 돌려달라"며 낸 부당이득금반환청구 소송의 항소심(2012나3693)에서 원고 일부승소 판결을 내린 원심을 깨고 원고 패소 판결을 내렸다.

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재판부는 판결문에서 "자동차손해배상 보장법상 보험회사는 의료기관으로부터 받은 진료비 청구가 부당하다고 생각할 때 분쟁심의회에 심사청구를 할 수 있는 것"이라며 "의료기관이 보험회사에 진료비를 청구하지 않고 교통사고 환자에게 직접 치료비를 청구해 받은 경우엔 심사청구 대상이 될 수 없다"고 설명했다.

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재판부는 "A사는 진료수가분쟁심의회의 심사결정을 근거로 B병원에 환자 C가 지급한 병원비를 돌려달라고 주장하지만, 환자가 직접 병원에 낸 수술비에 대해서는 보험사가 심의회에 심사청구를 할 수 없다"며 "심의회가 '환자 C 가 받은 수술은 불필요한 것' 이라고 판단했어도 심사 결정 자체가 유효하지 않은 이상 보험사가 병원에 수술비 반환청구를 할 수 없다"고 밝혔다.

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A사와 자동차보험을 체결한 C씨는 2009년 7월 자가용을 타고 가다 교통사고를 당해 그 해 12월, B병원에서 경막외강감압신경성형술을 받고 수술비 500만원을 냈다. C씨는 이듬해 6월 A사에 수술비 500만원을 청구해 받았다. 같은 해 7월, A사는 C씨의 수술비에 대해 자동차보험 진료수가분쟁심의회에 심사청구를 했고 심의회는 "불필요한 수술이었으므로 B병원은 A사에 수술비 500만원과 심사비 50만원을 지급하라"는 결정을 내렸다.

 

 

 

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