자폐성 장해 보험금 청구 승소사례(2억9,800)

1. 보험계약의 내용

 

 

원고의 자녀는 자폐성 장해로 심각한 행동 장해가 있다는 진단을 받고 보험회사에 보험금을 청구하였는데 보험회사는 한시장해라고 주장하여 일부금만 지급하고 향후 상태가 고정되면 재청구가 가능한 것으로 합의하였습니다.

 

 

그런데 합의 후 자폐성 장해라는 질병으로 교류 능력, 상황 파악 및 대처능력, 자기관리능력, 적응 능력에 상당한 어려움을 보여, 일생 동안 전문 의학적, 사회 재활적 치료 및 보호자의 항상 개호가 필요하여 정신행동에 극심한 장해를 남긴 때에 해당한다는 진단을 받게 되었습니다.

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2. 피고 측 주장

 

의료자문 결과 현시점에서는 증상이 고정되지 않았으므로 증상이 고정된 후에 장해 평가를 하여야 한다고 주장하였습니다.

 

 

 

3. 원고 측 주장

 

 

우선 소아정신과 전문의에게 신체감정신청을 하였고 그 결과는 자폐 증상의 심각도는 3단계로 상당히 많은 지원을 필요로 하는 수준으로, 이는 장해분류표 상의 13항 중 정신행동에 극심한 장해를 남긴 때에 해당되는 것으로, 수 년 이상 충분하고 지속적인 정신건강의학과의 전문적 치료를 받았음에도 기능의 장해가 고정되었으며 영구 장애에 해당되며, 타인의 지속적인 감시 또는 감금상태에서 생활해야 할 때에 해당된다’고 감정회신 되어 피고는 원고에게 보험금을 지급할 의무가 있으므로 원고의 청구를 전부 인용하여 줄 것을 요청하였습니다.

 

 

 

4. 판 결

 

 

감정 결과에 따른 피고 측이 사실 조회하여 다툼이 있었지만 결국​ 1차 합의금과는 별도로 298,000,000원을 추가 지급하라는 결정을 받게 된 성공 사례입니다.

 

 

 

 

 

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