보험금
[대법원 2013. 6. 28., 선고, 2013다22058, 판결]
【판시사항】
[1] “외과적 수술, 그 밖의 의료처치로 인한 손해를 보상하지 아니한다. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다.”고 정한 상해보험약관 면책조항의 취지 및 외과적 수술 등의 과정에서 의료과실에 의하여 상해가 발생하였는지 여부가 위 면책조항 적용 여부의 결정에서 고려할 요소가 되는지 여부(소극)
[2] 보험약관의 기재 사항이 별도의 설명없이 보험계약자가 충분히 예상할 수 있는 것이거나 이미 법령에 의하여 정하여진 것이 경우에도 보험자에게 명시·설명의무가 있는지 여부(소극)
【참조조문】
[1] 상법 제737조
[2] 상법 제638조의3 제1항, 약관의 규제에 관한 법률 제3조
【참조판례】
[1] 대법원 2010. 8. 19. 선고 2008다78491, 78507 판결(공2010하, 1773) / [2] 대법원 2007. 4. 27. 선고 2006다87453 판결(공2007상, 780)
【전문】
【원고, 상고인】
【피고, 피상고인】
삼성화재해상보험 주식회사 (소송대리인 법무법인 소명 담당변호사 전재중 외 7인)
【환송판결】
대법원 2012. 8. 17. 선고 2010다67722 판결
【주 문】
원심판결을 파기하고, 사건을 서울고등법원에 환송한다.
【이 유】
상고이유를 판단한다.
1. 상고이유 제1점에 대하여
“외과적 수술, 그 밖의 의료처치로 인한 손해를 보상하지 아니한다. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다.”라는 상해보험약관 면책조항의 취지는 피보험자에 대하여 보험회사가 보상하지 아니하는 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 기타 의료처치(이하 ‘외과적 수술 등’이라고 한다)가 행하여지는 경우, 피보험자는 일상생활에서 노출된 위험에 비하여 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하므로 그러한 위험을 처음부터 보험보호의 대상으로부터 배제하고, 다만 보험회사가 보상하는 보험사고인 상해를 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인한 위험에 대해서만 보험보호를 부여하려는 데 있다. 위와 같은 면책조항의 취지에 비추어 볼 때, 특정 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인하여 증가된 위험이 현실화된 결과 상해가 발생한 경우에는 위 면책조항 본문이 적용되어 보험금 지급대상이 되지 아니하고, 외과적 수술 등의 과정에서 의료과실에 의하여 상해가 발생하였는지 여부는 특별한 사정이 없는 한 위 면책조항의 적용 여부를 결정하는 데 있어서 고려할 요소가 되지 아니하며(대법원 2010. 8. 19. 선고 2008다78491, 78507 판결 참조), 이 경우 상해보험약관의 보험보호범위와 생명보험약관의 그것에 차이가 생길 수 있으나, 이는 위 면책조항의 존부에 따라 발생하는 차이일 뿐 생명보험약관에서의 재해와 상해보험약관에서의 보험사고인 상해를 달리 해석한 결과가 아니므로, 위와 같은 사정만으로 달리 볼 것은 아니다.
원심판결 이유에 의하면, 원심은 이 사건 보험계약에 “외과적 수술, 그 밖의 의료처치를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.”라는 면책조항(이하 ‘이 사건 면책조항’이라고 한다)이 포함되어 있고(제7조 제1항 제6호), 위 보험계약 피보험자의 배우자인 망 소외인의 사망은 질병의 치료를 위한 외과적 수술 등에서 의료과실로 인하여 상해를 입은 경우에 해당하며, 이 사건 면책조항에서 정한 ‘외과적 수술 등’을 피보험자의 임신과 관련한 외과적 수술 등에 한정되는 것이라고 볼 수 없고, 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등이 행하여지는 과정에서 의료과실에 의하여 상해가 발생한 경우도 이 사건 면책조항에 포함되는 것으로 보아야 하므로, 망인의 사망은 이 사건 면책조항에 따라 보상하지 아니하는 손해에 해당한다고 판단하였다.
앞서 본 법리에 비추어 보면, 원심의 위와 같은 판단은 정당하고, 거기에 상고이유 주장과 같이 이 사건 면책조항의 해석, 약관 해석에서 작성자 불이익의 원칙에 관한 법리를 오해한 위법이 없다. 이 부분 상고이유 주장은 이유 없다.
2. 상고이유 제2점에 대하여
일반적으로 보험자 및 보험계약의 체결 또는 모집에 종사하는 자는 보험계약의 체결에 있어서 보험계약자 또는 피보험자에게 보험약관에 기재되어 있는 보험상품의 내용, 보험료율의 체계 및 보험청약서상 기재사항의 변동사항 등 보험계약의 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세한 명시·설명의무를 지고 있으므로 보험자가 이러한 보험약관의 명시·설명의무에 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 할 것이나, 이러한 명시·설명의무가 인정되는 것은 어디까지나 보험계약자가 알지 못하는 가운데 약관의 중요한 사항이 계약 내용으로 되어 보험계약자가 예측하지 못한 불이익을 받게 되는 것을 피하고자 하는 데에 그 근거가 있으므로, 약관에 정하여진 사항이라고 하더라도 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이 충분히 예상할 수 있었던 사항이거나 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라면, 그러한 사항에 대하여까지 보험자에게 명시·설명의무가 있다고 할 수 없다(대법원 2007. 4. 27. 선고 2006다87453 판결 참조). 그러나 특정 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등의 과정에서 의료과실이 개입되어 발생한 손해를 보상하지 않는다는 것은 일반인이 쉽게 예상하기 어려우므로, 약관에 정하여진 사항이 보험계약 체결 당시 금융감독원이 정한 표준약관에 포함되어 시행되고 있었다거나 국내 각 보험회사가 위 표준약관을 인용하여 작성한 보험약관에 포함되어 널리 보험계약이 체결되었다는 사정만으로는 그 사항이 ‘거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이 충분히 예상할 수 있었던 사항’에 해당하여 보험자에게 명시·설명의무가 면제된다고 볼 수 없다.
그런데도 원심은 이 사건 면책조항이 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이 충분히 예상할 수 있었던 사항으로 보인다는 이유로 피고에게 이에 대한 명시·설명의무가 면제된다고 판단하고 말았으니, 이러한 원심의 판단에는 보험약관 명시·설명의무의 면제사유에 관한 법리를 오해한 위법이 있다. 이 점을 지적하는 이 부분 상고이유 주장은 이유 있다.
3. 결론
그러므로 원심판결을 파기하고, 사건을 다시 심리·판단하게 하기 위하여 원심법원에 환송하기로 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.
대법관 민일영(재판장) 이인복 김신(주심)