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교통사고 보험분쟁

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사건 관련

* : 필수항목
피해형태
작성자*

“성함은 **표시 됩니다”

피해자 성별
피해자 생년월일

예) 20130704

연락처 *

“검토 후 유선상담을 드리며 개인정보는 철저히 보호됩니다.”

피해자의 직업 및 소득

(급여인 경우 세금 공제 전 소득을 입력하시고 그 외인 경우 설명하여 주세요)

사고일시 시경
사고지역
사고형태

(신호위반, 스쿨존사고, 음주, 뺑소니, 무단횡단, 산재사고 등을 입력하세요)

수사단계
형사합의

보험회사 관련

* : 필수항목
가해차량 보험회사명
가해자 보험종류
책정된 과실

(책정된 과실이 있다면 가∙피해자를 구분하여 %를 입력하세요)

보험사 합의금 제시액

“아직 제시하지 않았다면 공란”

가해자 운전자보험

피해 정도

* : 필수항목
진단명
진단주수
수술관련
입원기간
치료비용

(현재까지 지불된 치료비를 입력해주세요)

현재상태
사망

상담 내용

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내용 *
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