| 피해형태 | |
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| 분류 | 스완 |
| 피해자 성별 | |
| 피해자 생년월일 | |
| 연락처 | 011-9948-6138 |
| 피해자의 직업 및 소득 | |
| 사고일시 | 2008.9 년 월 일 시경 |
| 사고지역 | |
| 사고형태 | |
| 수사단계 | |
| 형사합의 |
| 가해차량 보험회사명 | |
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| 가해자 보험종류 | |
| 책정된 과실 | |
| 보험사 합의금 제시액 | |
| 가해자 운전자보험 |
| 진단명 | 초진3주/수술함 |
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| 진단주수 | |
| 수술관련 | |
| 입원기간 | |
| 치료비용 | |
| 현재상태 | 피해자 |
| 사망 |
| 내용 | 교통사고 소송진행중에 있습니다.. 저는 재가 잘못한 것이 없다고 생각하여 이 동의서에 도장을 찍어줬으니다만, (여기서 일체란말을 지우고 )
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