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연락처

피해자 생년월일(년 월 일)

예) 20130704

사고일시
피해자의 직업 및 소득

세금신고 안되어 있을시 직업의 종류와 경력 등 예)주부/타일공/목수 등

형사사건

- 형사합의 금액
- 채권양도통지 유.무
- 공탁 금액
피해정도

- 진단명
- 초진주수
- 수술유.무
- 입원기간
- 보험사 지급 치료비용
보험사 합의금 제시액

아직 제시하지 않았다면 공란

피해자 성별
사고지역
가해차량 보험회사명
가해차량 보험의 종류
책정과실(%)

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