병원에서는 교통사고 환자는 의료보험이 안된다고 할 것입니다.

그러나 이건 현행법 위반입니다.

2007년 7월1일부터 시행된 국민건강보험법 제 48조에는 "고의 또는 중대한 과실로 인한 번죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때"를 제외하고는 건강보험으로 치료를 받을 수 있다고 되있습니다.

즉 건강보험 치료가 안되는 경우는 피해자가 고의로 다친 경우 혹은 가해자가 고의 또는 중대한 과실로 야기된 교통사고에 대한 경우이고 일반과실에 대해서는 모두 건강보험 처리 가능합니다.

거의 대부분의 교통사고는 중대한 과실로 인한 교통사고에 포함되지 않는다고 봐야 할것입니다.

만약 병원에서 건강보험 처리를 거부하게 되면 건강보험공단 지사를 방문하여 건강보험처리 승인을 받아야 합니다.

이때는 교통사고 사실확인원과 진단서등을 제출하고 보험회사에서 정당한 사유없이 치료를 안 해주기에 건강보험으로 치료를 받아야 할 상황등의 이유를 이야기 하시면 됩니다.

보험회사에서는 귀찮아서 그렇지 나중에 구상권청구를 하여 건강보험관리공단측은 손해를 보지 않습니다.

건강보험공단측에 신청할때는 보험회사가 어디인지 보상담당자등은 알려 주셔야 합니다.

소송중에 신청의 경우에는 진행중인 사건번호 와 재판부를 알려주시고 이를 6하원칙에 맞추어 건강보험 관리공단측에 내용증명을 해두시면 확실하게 처리될 수 있습니다.


만약 피해자가 보험사와 합의를 하면 합의 후의 치료비에 대해서는 더 이상 건강보험공단에서 보험사에 대해서 치료비를 돌려 달라고(구상) 할 수가 없습니다. 
즉,피해자가 보험사와 합의하면서 합의 후의 치료비에 대해서 향후치료비를 받고 합의를 하면 받은 향후치료비의 범위 내에서는 건강보험으로 치료받을 수가 없습니다.
보험사로 부터 받은 향후치료비를 모두 사용하고 난 뒤에 건강보험으로 치료받을 수 있습니다.(이부분을 입증하시면 됩니다.)
 


그러면 합의 시에 향후치료비를 따로 받지 않고 합의를 한 경우에는 어떻게 될까요?
물론 건강보험으로 치료받지 못합니다. 
피해자가 향후치료비를 별도로 받지 않앗다고 하더라도 합의금 내에 향후치료비가 포함된 걸로 인정하여 합의금의 범위 내에서는 건강보험으로 치료받지 못합니다.
합의금을 모두 소진한 것을 입증한 뒤에 비로소 건강보험이 가능할 것으로 사료됩니다.


피해자가 향후치료비를 별도로 받지 않았는데도 불구하고 건강보험으로 치료받는 게 안 되는 이유는 피해자가 보험사에 합의를 함으로써 건강보험공단에서 보험사에 구상권을 행사 할 수 있는 길을 막기 위함이라고 생각 됩니다.
건강보험공단은 피해자에게 공단부담금에 대해서 환수초치를 할 것입니다.

 

만약에 소송을 하게 되면 소송절차에 따라 법원신체감정을 받게 되는데 감정의가 앞으로 치료가 더 필요한 것인지 아니면 교통사고 인한 치료는 마무리가 된 것인지에 대해서 신체감정시에 감정의사가 판단을 해줍니다. 
치료가 남았으면 향후치료비를 인정을 해줄 것이며 치료가 끝난 상태라면 치료가 끝난 상태라는 걸 감정서에 명시를 하게 됩니다.

향후치료비를 인정받으면 인정된 형후치료비까지는 일반수가로 치료받아야 하고 그걸 모두 사용하면 그 이후로는 건강보험이 가능합니다.
치료가 끝난 경우라면 당연히 건강보험으로 치료받을 수가 있습니다.


다른 방법 으로는 치료가 끝나는 시점에 의사에게 교통사고로 인한 치료가 더 필요한지의 여부를 물으셔서 그 여부를 판단한 의사의소견서를 받도록 하시고 치료가 끝났다는 소견을 받으면 보험사와 합의할때 합의서에 그러한 사실을 기재하고 합의를 하시면 추후 건강보험으로 치료받는 게 가능할 것입니다.
이렇게 조치하면 건강보험공단에서 본인에게 환수조치를 할 수가 없겠죠?





[관련법규]

국민건강보험법

제48조 (급여의 제한)

① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 자가 다음 각호의 1에 해당하는 때에는 보험급여를 하지 아니한다.

1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때

4. 업무상 또는 공무상 질병·부상·재해로 인하여 다른 법령에 의한 보험급여나 보상 또는 보상을 받게 되는 때



제53조 (구상권)

① 공단은 제3자의 행위로 인한 보험급여사유가 발생하여 가입자에게 보험급여를 한 때에는 그 급여에 소요된 비용의 한도내에서 그 제3자에 대한 손해배상청구의 권리를 얻는다.

② 제1항의 경우에 있어 보험급여를 받은 자가 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 때에는 공단은 그 배상액의 한도내에서 보험급여를 하지 아니한다.