대법원 2011다70794
대법원 "보험금 지급해야"… 원심 파기환송
'보험기간 중에 질병으로 인한 의료비를 지급한다'는 내용의 보험계약 약관은 보험가입자가 질병 발병을 몰랐다면 보험기간 전에 질병이 발생한 경우도 포함하는 것으로 해석해야 한다는 대법원 판결이 나왔다.
대법원 민사3부(주심 이인복 대법관)는 지난달 26일 ㈜흥국화재해상보험이 보험가입자 고모씨를 상대로 낸 채무부존재확인소송 상고심(2011다70794)에서 원고승소판결한 원심을 깨고 사건을 제주지법으로 돌려보냈다.
재판부는 판결문에서 "고씨가 가입한 보험약관은 질병으로 인해 입원 또는 통원치료를 받은 경우 흥국화재가 입원의료비 또는 통원의료비를 보상한다고 정하고 있을 뿐, 입원 또는 치료의 원인이 되는 질병이 보험기간 중에 발생한 것이어야 한다는 취지로 규정하고 있지 않다"며 "질병이 보험기간 중에 발생했는지 여부와 관계없이 고씨가 질병으로 인해 입원 또는 통원치료를 받았다면 보상대상으로 삼는 것이 약관 취지에 부합한다"고 밝혔다.
재판부는 "계약상 보험사고로 보려면 보험기간 중에 질병이 발생해야 한다고 보고 흥국화재가 보험금지급 채무를 부담하지 않는다고 판단한 원심은 약관의 해석에 관한 법리를 오해한 위법이 있다"고 지적했다.
고씨는 2009년 3월 흥국화재와 '질병으로 인해 입원 또는 치료를 받은 경우 그 비용을 보상하되 과거 5년 이내 특정 질병으로 인해 진단 또는 치료를 받은 경우에는 보상대상에서 제외한다'는 내용의 약관을 포함한 의료비담보 보험계약을 체결했다. 고씨는 보험계약 책임개시일 하루 전인 같은달 30일 복통과 설사 증상으로 내과를 찾았지만, 정확한 원인을 찾지 못했다. 고씨는 다음달 10일 인근 대학병원을 찾아 정밀검사를 진행했고, 대장암 의증이라는 진단결과에 따라 보험금 지급을 청구했다. 그러나 흥국화재는 "보험계약 체결 전에 이미 해당 질병이 발생했으므로 약관해석상 보험금을 지급할 수 없다"며 소송을 냈다.
1심은 원고패소판결했으나, 2심은 "고씨가 체결한 보험계약의 약관상 '보험기간 중 질병으로 인해 보험금 지급사유가 발생한 경우'는 보험기간 중에 질병이 발생한 것으로 해석해야 한다"며 원고승소판결했다.
