1. 보험계약의 내용

 

 

원고의 자녀는 자폐성 장해로 심각한 행동 장해가 있다는 진단을 받고 보험회사에 보험금을 청구하였는데 보험회사는 한시장해라고 주장하여 일부금만 지급하고 향후 상태가 고정되면 재청구가 가능한 것으로 합의하였습니다.

 

 

그런데 합의 후 자폐성 장해라는 질병으로 교류 능력, 상황 파악 및 대처능력, 자기관리능력, 적응 능력에 상당한 어려움을 보여, 일생 동안 전문 의학적, 사회 재활적 치료 및 보호자의 항상 개호가 필요하여 정신행동에 극심한 장해를 남긴 때에 해당한다는 진단을 받게 되었습니다.

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2. 피고 측 주장

 

의료자문 결과 현시점에서는 증상이 고정되지 않았으므로 증상이 고정된 후에 장해 평가를 하여야 한다고 주장하였습니다.

 

 

 

3. 원고 측 주장

 

 

우선 소아정신과 전문의에게 신체감정신청을 하였고 그 결과는 자폐 증상의 심각도는 3단계로 상당히 많은 지원을 필요로 하는 수준으로, 이는 장해분류표 상의 13항 중 정신행동에 극심한 장해를 남긴 때에 해당되는 것으로, 수 년 이상 충분하고 지속적인 정신건강의학과의 전문적 치료를 받았음에도 기능의 장해가 고정되었으며 영구 장애에 해당되며, 타인의 지속적인 감시 또는 감금상태에서 생활해야 할 때에 해당된다’고 감정회신 되어 피고는 원고에게 보험금을 지급할 의무가 있으므로 원고의 청구를 전부 인용하여 줄 것을 요청하였습니다.

 

 

 

4. 판 결

 

 

감정 결과에 따른 피고 측이 사실 조회하여 다툼이 있었지만 결국​ 1차 합의금과는 별도로 298,000,000원을 추가 지급하라는 결정을 받게 된 성공 사례입니다.

 

 

 

 

 

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