보험금
[대법원 2005. 10. 27., 선고, 2004다52033, 판결]
【판시사항】
[1] 상해보험의 약관에 피보험자의 기왕증의 영향으로 상해가 중하게 된 때에는 보험금을 감액한다는 규정이 있는 경우, 보험자가 그 약관에 따라 보험금을 감액하여 지급할 수 있는지 여부(적극)
[2] 상해보험의 약관에서 후유장해보험금 지급의무의 발생 요건을 후유장해지급률 합계 80% 이상의 후유장해를 입은 경우로 규정하고, 이와 별도로 보험금액 산정에 있어서 기왕증 기여도의 감액 요건과 방법에 관한 규정을 두고 있는 경우, 위 약관에 정한 바에 따라 산정된 후유장해지급률 합계가 80% 이상이면 보험금 지급의무가 발생하고, 기왕증은 보험금액 산정에 있어 그 기여분을 감액하면 된다고 한 사례
【판결요지】
[1] 상해보험은 피보험자가 보험기간 중에 급격하고 우연한 외래의 사고로 인하여 신체에 손상을 입는 것을 보험사고로 하는 인보험으로서, 일반적으로 외래의 사고 이외에 피보험자의 질병 기타 기왕증이 공동 원인이 되어 상해에 영향을 미친 경우에도 사고로 인한 상해와 그 결과인 사망이나 후유장해 사이에 인과관계가 인정되면 보험계약 체결시 약정한 대로 보험금을 지급할 의무가 발생하고, 다만 보험약관에 계약체결 전에 이미 존재한 신체장해, 질병의 영향에 따라 상해가 중하게 된 때에는 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급하기로 하는 내용이 있는 경우에는 지급될 보험금액을 산정함에 있어서 그 약관 조항에 따라 피보험자의 체질 또는 소인 등이 보험사고의 발생 또는 확대에 기여하였다는 사유를 들어 보험금을 감액할 수 있다.
[2] 상해보험의 약관에서 후유장해보험금 지급의무의 발생 요건을 후유장해지급률 합계 80% 이상의 후유장해를 입은 경우로 규정하고, 이와 별도로 보험금액 산정에 있어서 기왕증 기여도의 감액 요건과 방법에 관한 규정을 두고 있는 경우, 위 약관에 정한 바에 따라 산정된 후유장해지급률 합계가 80% 이상이면 보험금 지급의무가 발생하고, 기왕증은 보험금액 산정에 있어 그 기여분을 감액하면 된다고 한 사례.
【참조조문】
【참조판례】
[1] 대법원 2002. 3. 29. 선고 2000다18752, 18769 판결(공2002상, 978),
대법원 2002. 10. 11. 선고 2002다564 판결(공2002하, 2695)
【전문】
【원고,상고인】
【피고,피상고인】
엘지화재해상보험 주식회사
【원심판결】
대전고법 2004. 8. 27. 선고 2003나6154 판결
【주문】
원심판결을 파기하고, 사건을 대전고등법원에 환송한다.
【이유】
1. 원심판결의 요지
원심은 그 채택한 증거들을 종합하여, 원고는 2001. 1. 29. 피고와 사이에 보험가입기간을 2001. 1. 31.부터 2002. 1. 31.까지로 정하여 피보험자인 원고가 급격하고 우연한 외래의 사고 등으로 상해를 입었을 경우 보험가입금액을 1억 원으로 하는 '365 가족안심 상해보험계약'(이하 '이 사건 보험계약'이라고 한다)을 체결한 사실, 그 보험약관에는, 제17조에 '후유장해보험금'이라는 제목으로, "피보험자가 사고로 상해를 입고 그 직접 결과로 사고일로부터 180일 안에 신체의 일부를 잃거나 그 기능이 영구히 상실되어 약관 [별표(후유장해지급률표)](이하 '별표'라고만 한다)에 의거 80% 이상의 후유장해에 해당하는 경우에는 각 호에 정한 지급률을 보험가입금액에 곱하여 후유장해보험금으로 지급하되, 같은 사고로 2가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 그 합계액이 80% 이상이면 지급한다."는 취지를 규정하고, 제19조에 '다른 신체상해 또는 질병의 영향'이라는 제목으로, "피보험자가 약관 소정의 사고로 상해를 입은 경우 이미 존재한 신체장해, 질병의 영향으로 사고로 인한 상해가 중하게 된 경우 피고는 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급한다."(이하 '이 사건 약관 조항'이라고 한다)고 규정되어 있는 사실, 원고는 2001. 3. 15. 22:30경 지하 1층 주차타워에서 화물차를 주차한 후 차량 짐칸의 천막을 점검하기 위해 차량 후미 측에 서 있던 중 주차브레이크가 갑자기 풀리면서 차가 앞으로 진행하자 적재함의 지퍼를 잡았다가 놓치면서 약 2m 깊이의 낭떠러지로 떨어져(이하 '이 사건 사고'라 한다) 시신경손상, 두개골골절, 제2, 3경추체 압박골절 등의 상해를 입은 사실, 그로 인하여 원고에게 좌안 시력이 상실되는 후유장해와 지능지수가 69로 저하되어 지적 기능의 효율성에 심각한 손상이 발생하는 등 기억력 감퇴 및 인지기능저하의 후유장해 및 척추에 경도의 기형 또는 운동장해를 영구히 남기는 후유장해가 발생한 사실, 위 별표에 의하면 '한 눈이 멀었을 때' 지급률은 60%, '정신·신경계통의 기능에 경도-중등도의 장해가 남아 일상생활의 기본적인 동작 혹은 기능은 할 수 있으나 고등 정신기능 혹은 정교한 작업을 하는 데는 상당한 지장이 있게 된 때' 지급률은 25%, '등뼈에 경도의 기형이나 운동장해를 남긴 때' 지급률은 10%로 정해져 있는 사실, 한편 원고는 이 사건 사고 이전인 1996. 5. 22. 양안 모두 노인성백내장과 고도근시, 망막변성 증상이 나타나 백내장 적출술을 시행받았는데, 그 과정에서 좌안은 인공수정체를 삽입하였고 위 수술 직후 양안의 교정시력은 0.2에서 0.6 사이를 유지하였던 사실, 맥브라이드 방식에 의하면 원고의 좌안 시력 상실에 따른 전신활동능력장애율은 24%이지만 이 사건 사고 당시 이미 좌안에 전신활동능력장애율 8%의 기왕증을 가지고 있었던 사실, 또한 원고는 이 사건 사고가 발생하기 이전인 2000. 6. 4. 교통사고로 제6, 7경추체 추간판탈출증과 횡돌기 골절의 상해를 입었던 사실을 인정한 후, 좌안 실명의 경우 원래 별표에 따른 후유장해지급률은 60%이지만 위 전신활동능력장해율에 따른 기왕증의 기여도가 1/3(= 8%/24%)인 점을 감안하면 결국 이 사건 사고로 인한 좌안 실명에 대한 후유장해지급률은 40%(= 60% × 2/3)이고, 기억력 감퇴 및 인지기능저하로 인한 후유장해지급률은 25%이며, 등뼈에 경도의 기형이나 운동장해를 남긴 때는 후유장해지급률이 10%에 해당하지만 이전 교통사고로 인한 기왕증의 기여도를 70%로 보아 이 사건 사고로 인한 제2, 3경추체 압박골절에 따른 후유장해지급률은 3%(= 10% × 3/10)이므로, 결국 이 사건 사고로 인한 후유장해지급률의 합계가 68%(= 40% + 25% + 3%)인데, 이 사건 보험계약에 의하면 보험사고로 인한 후유장해지급률의 합계가 80% 이상인 경우에만 후유장해보험금을 지급하도록 되어 있으므로, 피고는 원고에게 후유장해보험금을 지급할 의무가 없다고 판단하였다.
2. 대법원의 판단
상해보험은 피보험자가 보험기간 중에 급격하고 우연한 외래의 사고로 인하여 신체에 손상을 입는 것을 보험사고로 하는 인보험으로서, 일반적으로 외래의 사고 이외에 피보험자의 질병 기타 기왕증이 공동 원인이 되어 상해에 영향을 미친 경우에도 사고로 인한 상해와 그 결과인 사망이나 후유장해 사이에 인과관계가 인정되면 보험계약 체결시 약정한 대로 보험금을 지급할 의무가 발생하고, 다만 보험약관에 계약체결 전에 이미 존재한 신체장해, 질병의 영향에 따라 상해가 중하게 된 때에는 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급하기로 하는 내용이 있는 경우에는 지급될 보험금액을 산정함에 있어서 그 약관 조항에 따라 피보험자의 체질 또는 소인 등이 보험사고의 발생 또는 확대에 기여하였다는 사유를 들어 보험금을 감액할 수 있다고 할 것이다( 대법원 2002. 3. 29. 선고 2000다18752, 18769 판결, 2002. 10. 11. 선고 2002다564 판결 참조).
원심이 인정한 사실에 의하면, 이 사건 보험약관도 제17조에 후유장해보험금 지급의무의 발생 요건에 관하여 "사고로 상해를 입고 그 직접 결과로 별표에 따른 후유장해지급률 합계 80% 이상의 후유장해를 입은 경우'로 규정하는 한편, 이와는 별도로 제19조에 보험금액 산정에 있어서 기왕증 기여도의 감액 요건과 방법에 관하여 '보험사고 이전에 존재한 신체장해, 질병의 영향으로 사고로 인한 상해가 중하게 된 경우 피고는 그 영향이 없었을 때에 상당한 금액을 결정하여 지급한다."는 취지의 이 사건 약관 조항을 두고 있다.
따라서 원심 판시와 같이 이 사건 사고와 원고의 두개골골절, 시신경손상, 제2, 3경추체 압박골절의 상해 및 그 결과로서의 좌안 실명, 인지기능저하, 경도의 척추 기형 또는 운동장해라는 후유장해 사이에 인과관계가 인정된다면, 그 후유장해에 관하여 별표에 따라 산정한 후유장해지급률 합계가 95%(= 60% + 25% + 10%)에 달하여 보험금지급의무의 요건인 80%를 초과하므로 보험계약 체결시 약정한 대로 후유장해보험금 지급의무는 발생하였다고 할 것이고, 다만 기왕의 신체장해나 질병으로 인하여 상해가 중하게 된 부분이 있다면 보험금액을 산정함에 있어서 이 사건 약관 조항의 취지에 따라 그 기여분을 감액하면 족하다고 할 것이다.
그럼에도 불구하고, 원심은 이 사건 보험사고로 인한 원고의 후유장해에 관하여 별표에 따라 산정된 후유장해지급률에서 기왕의 신체장해나 질병이 기여한 부분을 감액하고 난 이후의 지급률이 80%를 초과하여야 비로소 보험금지급의무가 발생한다고 보아 원고의 청구를 배척하였는바, 이러한 원심의 판단에는 이 사건 보험계약에 있어서 보험금지급의무의 발생 요건에 관한 법리를 오해하여 이 사건 보험약관의 해석을 그르침으로써 판결 결과에 영향을 미친 위법이 있다.
나아가 보험금액 산정시 이 사건 약관 조항에 의하여 보험사고 이전에 존재한 신체장해나 질병으로 인한 기여분을 감액하기 위해서는 그 신체장해나 질병의 영향으로 사고로 인한 상해가 중하게 된 점이 인정되어야 할 것인바, 원심이 인정한 사실대로 원고의 좌안에 망막변성 증상이 있었고 인공수정체도 삽입하는 등 보험사고 이전에 이미 신체장해나 질병이 존재하였다고 하더라도, 그로 인한 기여분을 감액하기 위해서는 그러한 신체장해나 질병이 이 사건 사고로 인한 상해를 중하게 하여 원고로 하여금 시신경 손상 및 그로 인한 좌안 실명에 이르게 하였음이 인정되어야 할 것이다.
그럼에도 불구하고, 원심은 원고에게 이미 존재한 신체장해나 질병이 이 사건 보험사고로 인한 상해를 중하게 하였는지 여부에 관하여 심리하지 아니한 채 손해배상의 범위를 산정할 때 사용하는 장해평가 방식을 채택하여 이 사건 보험사고 전후의 좌안에 관한 전신활동능력장해율을 비교한 후 보험사고 이전의 전신활동능력장해율에 해당하는 비율만큼은 무조건 기왕증의 기여도에 해당한다고 보아 이를 공제하였는바, 이러한 원심의 조치에는 기왕증 기여도 감액의 요건에 관한 이 사건 약관 조항의 해석을 그르친 나머지 필요한 심리를 다하지 아니한 잘못도 있다.
3. 결 론
그러므로 원심판결을 파기하고, 사건을 다시 심리·판단하게 하기 위하여 원심법원에 환송하기로 관여 대법관의 의견이 일치되어 주문과 같이 판결한다.
대법관 고현철(재판장) 강신욱(주심) 김영란
