보험금
[대법원 2010. 12. 9., 선고, 2009다60305, 판결]
【판시사항】
[1] 약관의 해석에 있어 작성자 불이익의 원칙
[2] 암보험계약의 약관에서 암과 상피내암 여부에 따라 보험금 지급액의 범위를 달리하고 있는 사안에서, 위 약관에서 규정하는 상피내암이 객관적으로 다의적으로 해석되어 약관 조항의 뜻이 명백하지 아니하므로 작성자 불이익의 원칙을 적용하여 위 상피내암에는 점막내 암종을 제외한 상피내 암종만이 해당한다고 제한 해석한 사례
【판결요지】
[1] 약관의 해석은, 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다.
[2] 암보험계약의 약관에서 암과 상피내암 여부에 따라 암치료자금과 수술자금을 달리 지급하는데, 제3차 한국표준질병사인분류의 기본분류상 악성 신생물로 분류되는 질병을 ‘암’으로, 상피내의 신생물로 분류되는 질병을 ‘상피내암’으로 규정한 사안에서, 국내 의료계의 다수가 피보험자의 질병인 ‘구불결장의 점막고유층에 국한된 관상선종’을 상피내 암종으로 분류할 수 있다는 견해를 취하고 있지만, 위 약관에서 보험사고 내지 보험금 지급액의 범위를 정하는 기준으로 규정한 한국표준질병사인분류의 분류기준과 그 용어에 충실하게 피보험자의 질병과 같은 점막내 암종을 상피내암이 아니라 암으로 보는 해석이 가능하고 그 객관성과 합리성도 인정되므로, 위 약관이 규정하는 ‘상피내암’은 객관적으로 다의적으로 해석되어 약관 조항의 뜻이 명백하지 아니한 경우에 해당하므로, 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항이 규정하는 작성자 불이익의 원칙을 적용하여 위 약관이 규정하는 상피내암은 점막내 암종을 제외한 상피내 암종만이 해당한다고 제한 해석해야 한다고 한 사례.
【참조조문】
[1]
[2]
【참조판례】
[1]
대법원 2009. 5. 28. 선고 2008다81633 판결,
대법원 2009. 8. 20. 선고 2007다64877 판결,
대법원 2010. 9. 9. 선고 2007다5120 판결(공2010하, 1863)
【전문】
【원고, 상고인】
【피고, 피상고인】
대한생명보험 주식회사 (소송대리인 변호사 이주해)
【원심판결】
춘천지법 강릉지원 2009. 7. 10. 선고 2008나1023 판결
【주 문】
원심판결을 파기하고, 사건을 춘천지방법원 강릉지원 합의부에 환송한다.
【이 유】
상고이유를 판단한다.
1. 약관의 해석은, 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다( 대법원 2009. 5. 28. 선고 2008다81633 판결, 대법원 2009. 8. 20. 선고 2007다64877 판결 등 참조).
2. 원심판결 이유와 기록에 의하면, 다음과 같은 사정을 알 수 있다.
가. 원고의 처 소외 1은 1997. 11. 12. 피고와 사이에 슈퍼에이스암보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라고 한다)을 체결하였다. 이 사건 보험계약의 약관은 그 제3조에서 “암”이라 함은 제3차 한국표준질병사인분류(이하 ‘한국표준질병사인분류’라고 한다)의 기본분류에 있어서 악성 신생물로 분류되는 질병(별표 7 ‘악성 신생물 분류표’)을 말하고, 제4조 제1항에서 “상피내암”은 위 기본분류에 있어서 상피내의 신생물로 분류되는 질병(별표 9 ‘상피내의 신생물 분류표’)을 말한다고 규정하면서, 별표 7(악성 신생물 분류표)에서는 분류번호 C15~C16(피고는 약관상의 C16은 C26의 오기임을 자인한다)의 소화기관의 악성 신생물을 ‘악성 신생물로 분류되는 질병’으로, 별표 9(상피내의 신생물 분류표)에서는 분류번호 D01의 기타 및 상세불명의 소화기관의 상피내 암종을 ‘상피내의 신생물로 분류되는 질병’으로 규정하고 있다. 그리고 암과 상피내암 여부에 따라 암치료자금과 수술자금을 달리 지급하고 있다.
나. 한국표준질병사인분류는 국제연합 산하 세계보건기구(WHO)의 국제질병분류(International Classification of Diseases) 체계를 따르고 있는데, 국제질병분류에서 사용하는 “Carcinoma in situ”라는 용어를 “정상 소재의 암종”, “상피내의 신생물” 또는 “상피내 암종”이라는 용어로 혼용하고 있다.
한국표준질병사인분류 제4편은 “정상 소재의 암종”(Carcinoma in situ)의 행동양식을 상피내(intraepithelial), 비침윤성(noninfiltrating), 비침범성(noninvasive)으로 규정하고 행동양식 분류번호 “/2”를 부여한다. 신생물의 행동양식이 악성(malignant)이고 원발 부위(primary site)에 소재하는 경우에는 행동양식 분류번호 “/3”을 부여한다.
행동양식 분류번호 “/2”의 신생물의 경우 한국표준질병사인분류 제3편 제2장의 D00-D09에 해당하는 “상피내 신생물”(In situ neoplasms)로 분류되는데, 여기에는 “D01 기타 및 상세불명의 소화기관의 상피내 암종”(Carcinoma in situ of other and unspecified digestive organs)이 포함되어 있다. 행동양식 분류번호 “/3”의 신생물의 경우에는 한국표준질병사인분류 제3편 제2장의 C00-C97에 해당하는 “악성 신생물”(Malignant neoplasms)로 분류된다.
다. 종양이 대장 점막층(mucosa)의 상피세포층(epithelium)을 넘어 기저막(basement membrane)을 뚫고 점막고유층(lamina propria)을 침윤하였으나 점막하층(muscularis mucosa)까지 침윤하지 않고 여전히 점막층에 존재하는 경우, 국내 의학계에서는 이를 상피내 암종(intraepithelial carcinoma)과 구별되는 용어인 점막내 암종(intramucosal carcinoma)으로 명명하여 왔다.
그런데 미국합동암위원회(American Joint Committee on Cancer, AJCC)와 국제암연맹(Union Internationale Contre le Cancer, UICC)의 TNM 병기(病期) 분류법(이하 ‘TNM 병기 분류법’이라고 한다)은 이를 0병기(Tis)로 분류한다. TNM 병기 분류법은 위(胃) 등 다른 소화기관과 달리 대장의 경우에 관하여는 예외적으로 Tis에 해당하는 정상 소재의 암종(Carcinoma in situ)에 상피내(intraepithelial) 또는 점막고유층을 침범(invasion of lamina propria)한 경우가 모두 포함됨을 명시하고 있다. 또한 세계보건기구(WHO) 산하 국제암연구소(The International Agency for Research on Cancer)에서 발간한 ‘세계보건기구 종양분류'라는 책자는 상피내 암종과 점막내 암종 모두 전이될 위험성이 사실상 없다는 이유로 이들을 고도 이형성증으로 분류하고 있다.
라. 국내에서는 1988년 대한대장항문학회와 대한외과학회 주관으로 일본의 대장암 취급규약을 따른 ‘한국인 대장암 취급지침서’를 만들어 보급하였는데, 위 지침서는 대장암의 병기를 종양의 장관벽 침윤도에 따라 M, SM, PM 단계는 1기로, SS, S, Si 단계는 전이 여부에 따라 2기 내지 4기의 병기로 분류한다. 위 지침서에 따르면, 대장의 상피내암은 0기암(Cis, Tis)으로, 점막내암은 1기암(M, T1a)으로 분류된다. 종래 국내 의료계에서는 위 지침서에 따라 대장의 상피내암을 0기암(Cis, Tis)으로, 점막내암을 1기암(M, T1a)으로 각 분류하여 왔다.
그 후 대한병리학회 소화기병리연구회(산하 위장관상피성종양소위원회)는 2005년과 2006년에 걸쳐 ‘대장암 병리보고서 기재사항 표준화’ 사업을 시행하고 2006년 ‘대장암 병리보고서 기재사항 표준화’라는 논문을 발표하였다. 위 논문은 암종이 고유판을 침범하지 않는 상피내 암종과 고유판을 침윤하나 점막에 국한된 점막내 암종으로 나누고, TNM 병기 분류법에 따라 두 병변을 모두 Tis에 포함시켰다. 위 논문 발표 후 대한병리학회 소화기병리연구회는 그 주관하에 ‘2007년도 병리의사용 암등록 지침서 Ⅰ- 소화기계 암종’이란 주제로 회의를 개최하고 2008년 그 결과를 ‘병리의사를 위한 소화기계 암등록에 대한 제안[1]’이라는 논문에 발표하였다. 위 논문에는 회원들 간의 회의 토론결과 대장의 상피내 암종과 점막내 암종의 용어는 계속 구분하여 사용하고, TNM 병기 분류법상 고유층 침윤이 있는 암종이라도 점막층에 국한된 경우에는 위암의 경우와는 달리 Tis로 규정하므로 이에 따라 행태코드(한국표준질병사인분류에 규정된 행동양식 분류번호와 동일한 의미로 보인다) “/2”를 부여하기로 의견이 일치되었다는 내용이 들어 있다.
마. 그러나 TNM 병기 분류법이 대장암에 관하여 예외적으로 정상 소재의 암종(Carcinoma in situ)을「상피내(intraepithelial) 또는 점막고유판의 침윤(invasion of lamina propria)」이라고 명시하고 있는 것과 달리, 한국표준질병사인분류는 대장암에 관하여 상피내(intraepithelial)를 벗어나 점막고유판의 침윤(invasion of lamina propria)이 있는 경우 이를 정상 소재의 암종, 상피내의 신생물 또는 상피내 암종으로 볼 수 있다는 규정을 두고 있지 않다. 대한병리학회 소화기병리연구회가 발표한 위 2008년 ‘병리의사를 위한 소화기계 암등록에 대한 제안[1]’ 논문에서도 점막내 암종은 고유판에 침윤이 있기 때문에 국제질병분류 코드상 행동양식 분류번호 “/3”을 부여받을 수 있음을 인정하고, TNM 병기 분류법과 달리 국내에서는 상피내 암종과 점막내 암종의 용어를 계속 구분하여 사용하여야 한다는 입장을 밝히고 있다. 대한병리학회 소화기병리연구회에서 위 논문을 작성하기 위하여 대한병리학회와 대한세포병리학회의 회원 240명을 상대로 한 설문조사 결과에 따르면 회원 중 81.7%가 행동양식 분류번호 “/2” 부여에 동의하였으나, 16.3%는 행동양식 분류번호 “/3” 부여에 동의하고 있음을 밝히고 있다. 위 논문 발표 후 임상의사의 진단 실무상 대장의 경우 점막고유판을 침범한 종양에 대하여 행동양식 분류번호 “/2”를 부여하는 것이 다수를 점유하게 되었으나, 행동양식 분류번호 “/3”을 부여하는 경우가 여전히 상당수 존재하여 그 기준이 통일되지 아니한 상태이다.
바. 원고는 2006. 3. 30. ○○병원에 입원하여 대장 내의 용종을 제거하는 수술을 받았고, 같은 날 위 병원의 해부병리과 전문의 소외 2는 용종절제술로 얻은 결장에 관하여 현미경을 기초로 조직검사를 실시한 다음, ‘용종절제술로 얻은 결장은 관상선종에서 발생한 선암으로서, 분화가 잘 되어 있으며, 점막 내에 한정되어 있고, 림프혈관의 종양 색전이 없으며, 절제 변연부에 암세포가 없다’는 내용의 외과병리보고서를 작성하였다. 그 후 원고의 주치의이자 소화기내과 전문의인 소외 3은 2006. 4. 2. 위와 같은 외과병리보고서를 토대로 원고의 최종적인 병명을 ‘대장암(질병코드 C18.7)’으로 기재한 진단서를 작성하여 원고에게 교부하였다. 위 소외 3은 제1심 및 원심법원의 사실조회에 대하여 ‘관상선종에서 발생한 종양이 상피내암(D코드)이 아닌 악성 종양(C코드)으로 보아야 하는 근거는, 신생물에 대한 5단위 행동양식 분류번호에 의할 때 관상선종에서 생긴 악성 종양은 M-8210/3으로 분류되고, /3으로 진단된 종양은 악성 원발암(C코드)으로 진단하는 것이 적절하기 때문이다’는 취지로 회신하였다.
사. 피고로부터 원고의 질병에 관하여 자문을 의뢰받은 카톨릭의대성모병원 병리과 전문의 소외 4 교수는 ‘TNM 병기 분류법을 근거로 원고의 진단명은 점막내암(intramucosal carcinoma)으로 국제질병분류코드 D01.0의 상피내암에 해당한다’는 취지의 소견을 밝혔고, 원심법원의 국립암센터원장에 대한 사실조회에 대하여 대장외과 전문의 소외 5는 ‘1997년경 미국에서는 현재의 기준과 같이 점막내암을 상피내암으로 규정하고 있었지만 일본의 대장암 취급규약은 점막내암을 상피내암이 아닌 암으로 규정하고 있었고, 그 당시 국내에서 일본의 대장암 취급규약을 많이 따르고 있었기 때문에 점막내암을 암으로 진단하였을 가능성이 있었다. 그런데 대장암 병리보고서 기재사항 표준화 논의가 2005. 3.경부터 2005. 11.경까지 진행되었으므로, 2006. 2.경에는 병원에 따라 진단이 달라질 수 있다’는 취지의 소견을 밝혔다.
3. 이를 앞에서 본 법리에 비추어 살펴본다.
가. 원고의 질병인 ‘구불결장의 점막고유층에 국한된 관상선종’이 TNM 병기 분류법에 의할 경우 정상 소재의 암종(Tis)으로 분류되므로 한국표준질병사인분류 또는 국제질병분류상으로도 상피내 암종으로 분류할 수 있다는 견해가 대한병리학회 소화기병리연구회의 2006년과 2008년의 논문 발표 이후 국내 의료계의 다수를 점유하게 되었고, 국내 의학계의 이러한 병리학적 분류체계는 국제적인 병리학의 흐름에 부합한다는 점 등에서 그 합리성을 섣불리 부정할 수 없다.
나. 그러나 이 사건 보험계약의 약관은 암과 상피내암의 분류기준으로 TNM 병기 분류법 등을 인용함이 없이 한국표준질병사인분류의 분류기준과 그 용어만을 인용하고 있는 점, 한국표준질병사인분류는 TNM 병기 분류법이 대장의 경우 예외적으로 정상 소재의 암종에 상피내 암종뿐만 아니라 점막내 암종도 포함된다고 명시하고 있는 것과는 달리 그와 같은 명시적·예외적 규정을 두고 있지 아니한 점, 오히려 한국표준질병사인분류가 명시하는 제3편 및 제4편의 악성 신생물과 상피내 신생물의 분류기준 및 그 용어에 의할 경우, 상피내에 존재하는 비침윤성, 비침범성인 신생물의 경우만이 상피내 암종에 해당하고, 암종이 상피를 넘어 기저막을 뚫고 점막고유층에 침윤한 점막내 암종의 경우에는 이미 이러한 행동양식을 갖고 있지 아니할 뿐만 아니라, 용종 절제술을 마친다면 추후 전이 가능성이 극히 낮지만 절제하지 않고 방치할 경우 점막하층 조직과 근육층 등을 침윤하고 다른 부위로 전이할 수 있다는 점에서 악성의 행동양식을 갖고 있으므로 악성 신생물로 분류하는 것이 그 분류기준 및 용어에 충실한 해석인 점, 대한병리학회 소화기병리연구회의 논문도 같은 취지에서 점막내 암종의 경우 국제질병분류 코드상 행태코드 “/3”을 부여받을 수 있음을 인정하고 있을 뿐만 아니라 TNM 병기 분류법과 달리 상피내 암종과 점막내 암종이라는 용어를 계속 구분하여 사용하여야 한다는 입장을 밝히고 있는 점, 1988년 대한대장항문학회와 대한외과학회의 주관하에 작성된 한국인 대장암 취급지침서 역시 점막내 암종을 제1기 대장암으로 분류하여 악성 종양임을 인정하였고, 이것이 과거 오랫동안 국내 임상의사의 진단기준이 되어 왔던 점 등을 고려하면, 보험약관의 해석의 관점에서는 이 사건 보험계약의 약관에서 보험사고 내지 보험금 지급액의 범위를 정하는 기준으로 규정한 한국표준질병사인분류의 분류기준과 그 용어에 충실하게 원고의 질병과 같은 점막내 암종을 상피내 신생물로 분류되는 질병인 상피내암이 아니라 악성 신생물로 분류되는 질병인 암으로 보는 해석도 충분히 가능하고 그러한 해석의 객관성과 합리성도 인정된다.
따라서 이 사건 보험계약의 보험사고 내지 보험금 지급액의 범위와 관련하여 이 사건 각 보험계약의 약관이 규정하는 상피내암은 객관적으로 다의적으로 해석되어 약관 조항의 뜻이 명백하지 아니한 경우에 해당하므로, 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항이 규정하는 작성자 불이익의 원칙을 적용하여 여기에는 점막내 암종을 제외한 상피내 암종(intraepithelial carcinoma)만이 해당한다고 제한 해석함이 상당하다.
다. 원심은 이와 달리 대장 내의 선암이 상피세포 외에 점막고유층까지 침범하였으나 점막하층을 침윤하지 아니한 경우에는 전이될 위험성이 거의 없어 대장암에 포함되지 아니한다는 이유로, 원고의 질병은 이 사건 보험계약의 약관이 규정하는 암이 아니라 상피내암에 해당한다는 취지로 판단하였다. 이러한 원심의 판단에는 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항이 규정하는 작성자 불이익의 원칙에 관한 법리를 오해하여 보험약관의 해석을 그르친 위법이 있다. 이 점을 지적하는 상고이유의 주장은 이유 있다.
4. 그러므로 나머지 상고이유에 대한 판단을 생략한 채 원심판결을 파기하고 사건을 다시 심리·판단하게 하기 위하여 원심법원에 환송하기로 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.
대법관 박시환(재판장) 안대희 차한성(주심) 신영철
