보험금

[대법원 2007. 10. 11., 선고, 2006다42610, 판결]

 

【판시사항】

[1] 상해보험계약자의 장해등급 판정에 있어, 경추부의 생리적 운동범위를 각기 다르게 정한 미국의사협회(A.M.A.)의 신체장해평가지침 제1판 내지 제5판 중 합리성과 객관성이 현저히 떨어지는 제1판을 증거로 채택한 것이 채증법칙 위배에 해당한다고 한 사례

[2] 상해보험의 약관에 피보험자의 기왕증의 영향으로 상해가 중하게 된 때에는 보험금을 감액한다는 규정이 있는 경우, 보험자가 그 약관에 따라 보험금을 감액하여 지급할 수 있는지 여부(적극)

 

【판결요지】

[1] 상해보험계약자의 장해등급 판정에 있어, 경추부의 생리적 운동범위를 각기 다르게 정한 미국의사협회(A.M.A.)의 신체장해평가지침 제1판 내지 제5판 중 합리성과 객관성이 현저히 떨어지는 제1판을 증거로 채택한 것이 채증법칙 위배에 해당한다고 한 사례.

[2] 상해보험은 피보험자가 보험기간 중에 급격하고 우연한 외래의 사고로 인하여 신체에 손상을 입는 것을 보험사고로 하는 인보험으로서, 일반적으로 외래의 사고 이외에 피보험자의 질병 기타 기왕증이 공동 원인이 되어 상해에 영향을 미친 경우에도 사고로 인한 상해와 그 결과인 사망이나 후유장해 사이에 인과관계가 인정되면 보험계약 체결시 약정한 대로 보험금을 지급할 의무가 발생하고, 다만 보험약관에 계약체결 전에 이미 존재한 신체장해, 질병의 영향에 따라 상해가 중하게 된 때에는 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급하기로 하는 내용이 있는 경우에 한하여 그 약관 조항에 따라 피보험자의 체질 또는 소인 등이 보험사고의 발생 또는 확대에 기여하였다는 사유를 들어 보험금을 감액할 수 있다.

 

【참조조문】

[1]

민사소송법 제202조

[2]

상법 제737조,

민법 제105조

【참조판례】

[2]

대법원 2002. 3. 29. 선고 2000다18752, 18769 판결(공2002상, 978),

대법원 2002. 10. 11. 선고 2002다564 판결(공2002하, 2695),

대법원 2005. 10. 27. 선고 2004다52033 판결(공2005하, 1839)

 

 

【전문】

【원고, 상고인】

【피고, 피상고인】

교보생명보험 주식회사 (소송대리인 법무법인 율곡종합법률사무소 담당변호사 이진영)

【원심판결】

서울고법 2006. 5. 16. 선고 2005나83906 판결

【주 문】

원심판결을 파기하고, 사건을 서울고등법원에 환송한다.

 

【이 유】

상고이유를 판단한다.

 

1. 제2점에 대하여

민사소송법 제202조가 선언하고 있는 자유심증주의는 형식적, 법률적 증거규칙으로부터의 해방을 뜻할 뿐 법관의 자의적 판단을 허용한다는 것이 아니므로 적법한 증거조사절차를 거친 증거능력 있는 증거에 의하여 사회정의와 형평의 이념에 입각하여 논리와 경험의 법칙에 따라 사실주장이 진실한지 아닌지를 판단하여야 하며, 사실인정이 사실심의 전권에 속한다고 하더라도 이와 같은 제약에서 벗어날 수 없다( 대법원 1982. 8. 24. 선고 82다카317 판결, 대법원 2006. 11. 24. 선고 2006다35766 판결 등 참조).

 

원심판결 이유에 의하면, 원심은 그 채용 증거를 종합하여, 이 사건 보험계약에 적용되는 보험약관의 장해등급분류표는 “척추에 심한 운동장해를 영구히 남겼을 때”를 제3급 제9항으로, “척추에 뚜렷한 운동장해를 영구히 남겼을 때”를 제4급 제15항으로 각 규정하고 있는 사실, 이 사건 보험계약에 적용되는 장해등급분류해설은 “척추의 심한 운동장해”를 “목뼈 또는 가슴등뼈 이하가 전후 굽히기, 좌우 굽히기 및 좌우 회전운동 중 2종류 이상의 운동이 생리적 범위의 1/4 이하로 제한되는 경우”로, “척추의 뚜렷한 운동장해”를 “목뼈 또는 가슴등뼈 이하가 전후 굽히기, 좌우 굽히기 및 좌우 회전운동 중 2종류 이상의 운동이 생리적 범위의 1/2 이하로 제한되는 경우”로 설명하고 있는 사실, 미국의사협회(American Medical Association, A.M.A.) 신체장해평가지침(이하 ‘A.M.A. 지침’이라 한다)은 제1판부터 제5판까지 발간되었는데, 경추부 운동의 정상범위에 대하여 A.M.A. 지침 제1판은 전후 굽히기 각 30도, 좌우 굽히기 각 40도, 좌우 회전 각 30도로, A.M.A. 지침 제2판은 전후 굽히기 각 45도, 좌우 굽히기 각 45도, 좌우 회전 각 80도로, A.M.A. 지침 제4판과 제5판은 앞 굽히기 50도, 뒤 굽히기 60도, 좌우 굽히기 각 45도, 좌우 회전 각 80도로 정하고 있는 사실, 제1심 법원의 신체감정의는 A.M.A. 지침 제1판에 의하여 이 사건 재해를 입은 원고의 경추부 운동범위를 측정하여 이를 전후 굽히기 각 10도(정상범위 40도), 좌우 굽히기 각 10도(정상범위 30도), 좌우 회전 각 10도(정상범위 30도)로 감정한 사실 등을 인정한 다음, 운동범위의 측정은 측정자와 피측정자에 따라 상대적이고 엄밀할 수 없는 것이어서 A.M.A. 지침 제1판에 의하여 실시된 제1심법원의 신체감정촉탁 결과 중 경추부 운동범위의 정상범위 기준에 관하여만 A.M.A. 지침 제2판이나 제4판을 적용할 수는 없다는 이유로, A.M.A. 지침 제1판의 경추부 정상 운동범위를 기준으로 할 때 이 사건 재해로 인하여 원고에게 남게 된 운동장해는 이 사건 보험약관의 장해등급분류표 제3급 제9항(목뼈 또는 가슴등뼈 이하가 전후 굽히기, 좌우 굽히기 및 좌우 회전운동 중 2종류 이상의 운동이 생리적 범위의 1/4 이하로 제한되는 경우)에 해당한다고 볼 수 없고, 장해등급분류표 제4급 제15항(목뼈의 전후 굽히기, 좌우 굽히기 및 좌우 회전운동 중 2종류 이상의 운동이 생리적 범위의 1/2 이하로 제한되는 경우)에 해당한다는 취지로 판단하였다.

 

그러나 위와 같은 원심의 인정과 판단은 다음과 같은 이유로 수긍하기 어렵다.

원심판결 이유와 기록에 의하면, 이 사건 보험계약이나 보험약관에는 경추부 정상 운동범위에 관하여 어떠한 측정방법, 기준 및 도구를 적용할지에 관하여 아무런 규정을 두고 있지 아니한 점, 제1심법원의 신체감정의는 제1심법원의 사실조회에 대한 회신에서 A.M.A. 지침 제1판과 제2판은 측정방법, 기준 및 도구가 동일하여 장해등급 판정시 감정서상의 정상 운동범위는 A.M.A. 지침 제2판의 그것을 그대로 적용할 수 있고, 만일 A.M.A. 지침 제2판, 제3판, 제4판, 제5판의 정상 운동범위가 적용되면 원고는 전후 굽히기, 좌우 굽히기 및 좌우회전 운동 중 두 종류 이상의 운동이 생리적 범위의 1/4 이하로 제한되는 경우에 해당한다고 회신하고 있는 점, 2001. 3. 29. 개정된 피고의 생명보험약관 장해등급분류해설은 물론 다른 보험회사의 보통보험약관 장해등급분류해설에서도 A.M.A. 지침 제4판을 기준으로 장해등급을 판정하도록 하는 한편, 보험계약자의 선택에 따라 다른 A.M.A. 지침 개정판의 기준을 적용받을 수 있도록 규정하고 있는 점, 원고는 제1심부터 원심에 이르기까지 A.M.A. 지침 제1판이 아닌 다른 개정판들의 경추부 정상 운동범위를 기준으로 원고의 장해등급을 판정하여야 한다고 주장하였고, 피고도 A.M.A. 제2판 내지 제5판의 경추부 정상 운동범위를 기준으로 원고의 장해등급을 재감정하여 달라고 신청한 점 등을 알 수 있다.

 

여기에 산업재해보상보험법 시행령 제31조 제1항 후문에 의하여 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준 등에 관하여 위임을 받은 같은 법 시행규칙 제41조 제1항의 [별표 3]이 A.M.A. 제2판의 경추부 정상운동 범위와 동일하게 경추부의 표준 운동각도를 규정하고 있는 점을 아울러 참작하여 보면, A.M.A. 지침들 중 발간된 지 가장 오래되었고 다른 A.M.A. 지침 개정판들에 비하여 경추부 정상 운동범위를 매우 제한적으로 인정하고 있으며 현재 우리나라에서 장해등급 판정시 일반적으로 통용되고 있는 기준과도 거리가 있는 A.M.A. 지침 제1판은, 장해등급 판정을 위한 경추부 정상 운동범위에 관하여 합리적이고 객관적인 증거자료라고는 도저히 볼 수가 없다.

 

그럼에도 불구하고, 원심은 다른 A.M.A. 지침 개정판들에 비하여 증거자료로서의 객관성이나 합리성이 현저히 떨어지는 A.M.A. 지침 제1판을 증거로 채택하여 원고의 경추부 장해등급을 제4급 제15항이라고 단정하고 말았으니, 이러한 원심의 판단에는 채증법칙을 위반하여 사실을 오인하고 필요한 심리를 다하지 아니함으로써 판결에 영향을 미친 위법이 있다. 이 점을 지적하는 상고이유의 주장은 이유 있다.

 

2. 제1점에 대하여

상해보험은 피보험자가 보험기간 중에 급격하고 우연한 외래의 사고로 인하여 신체에 손상을 입는 것을 보험사고로 하는 인보험으로서, 일반적으로 외래의 사고 이외에 피보험자의 질병 기타 기왕증이 공동 원인이 되어 상해에 영향을 미친 경우에도 사고로 인한 상해와 그 결과인 사망이나 후유장해 사이에 인과관계가 인정되면 보험계약 체결시 약정한 대로 보험금을 지급할 의무가 발생하고, 다만 보험약관에 계약체결 전에 이미 존재한 신체장해, 질병의 영향에 따라 상해가 중하게 된 때에는 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급하기로 하는 내용이 있는 경우에 한하여 지급될 보험금액을 산정함에 있어서 그 약관 조항에 따라 피보험자의 체질 또는 소인 등이 보험사고의 발생 또는 확대에 기여하였다는 사유를 들어 보험금을 감액할 수 있다( 대법원 2002. 3. 29. 선고 2000다18752, 18769 판결, 대법원 2005. 10. 27. 선고 2004다52033 판결 등 참조).

 

위 법리와 기록에 비추어 보면, 이 사건 보험계약은 보험기간 중 재해를 직접적인 원인으로 하여 약관에 첨부된 장해등급분류표상의 장해상태가 되었을 경우 그 장해등급에 따라 정액의 장해연금 또는 장해급여금을 지급하는 상해보험의 성질을 갖고 있는 것으로서, 이 사건 보험약관에 계약체결 전에 이미 존재한 신체장해, 질병의 영향에 따라 상해가 중하게 된 때에는 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급하기로 하는 내용의 조항이 있다는 점을 인정할 만한 아무런 자료가 없으므로, 원고의 경추부에 퇴행성 변화의 진행 등 기왕증이 있다 하더라도 이러한 사유를 들어 원고의 장해등급을 강등한다거나 장해연금 또는 장해급여금을 감액할 수 없다.

 

그럼에도 불구하고, 원심은 A.M.A. 지침 제2판이나 제4판을 적용한다 하더라도 경추부의 수상 전력이나 퇴행성 변화의 진행이라는 원고의 기왕증을 고려하면 이 사건 재해를 직접적 원인으로 하여 원고의 경추부에 남게 된 운동장해는 일부라고 보아야 할 것이라는 이유로, 이 사건 재해로 인하여 원고에게 남게 된 운동장해가 장해등급분류표 제3급 제9항에 해당한다고 할 수 없다는 취지로 판단하였는바, 이러한 원심의 판단에는 상해보험에 관한 법리를 오해한 나머지 판결에 영향을 미친 위법이 있다. 이 점을 지적하는 상고이유의 주장 또한 이유가 있다.

 

3. 결 론

그러므로 원심판결을 파기하고, 사건을 다시 심리·판단하게 하기 위해 원심법원에 환송하기로 하여 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.

 

 

대법관 양승태(재판장) 고현철 김지형 전수안(주심)