보험회사는 교통사고 후 며칠 안에 환자나 보호자가 정신이 없을 때 찾아와 자제한 설명도 제대로 하지 않은 채 보상에 필요한 부분이니 원활한 보상을 받으려면 의무기록 열람 동의에 대한 사인을 요청합니다.
이럴 때는 응하지 마시고 진단서만 제공해도 무관합니다.
기왕력이 없다고 하더라도 보험사에서는 보험사 자문의로부터 피해자에게 불리한 장해 평가를 받아와 합의금을 후려치는 경우가 많기 때문에 교통법률 전문가와 상담 후 의뢰 실익이 없는 경우라면 그때 보험사에서 합의금 산정을 위해 의무기록을 제공하여도 되겠습니다.
입원을 무작정 오래 할 수 있을까요?
법률상 입원 기간 중에는 일을 하지 못한 이유로 휴업손해를 청구하게 되며 미성년자와 65세 이상의 무직자는 휴업손해 인정되지 않으나 소득이 입증되는 경우에는 인정됩니다(보험사 지급기준상 무직자는 휴업손해금 지급하지 않음).
그러나 피해자가 원한다고 해서 입원을 오래 할 수는 없습니다.
병원 측은 과잉진료의 논란이 있을 수 있으며 보험사에서도 입원이 필요치 않은 환자의 경우에 법원에 먼저 조정신청을 하는 경우도 있습니다.
반면 초진이 10주 나왔다고 10주만 입원하는 것이 아니고 10주간의 입원 치료에도 불구하고 환자가 통원하기 어려운 상태라면 얼마든지 입원은 연장 될 수 있습니다.
진단서 상에 염좌(sprain)란 진단명을 많이 보셨을 것입니다.
흔히 “삐었다” 혹은 "삠"이라고 하며 근육 또는 인대 손상이 되었다는 말입니다. 일단, 외상으로 염좌의 진단이 내려지면 약 2주~3주 진단서가 작성되는 것이 일반적입니다.
좌상(挫傷, contusion)은 타박상이라고도 하는데 근건(腱:힘줄), 골막의 손상이 주가 되는데 염좌와 비슷한 개념입니다.
이러한 염좌 혹은 좌상에 대한 신체감정에 적용되는 장해 항목은 맥브라이드 장해평가표 척추손상 편 Ⅲ-A이고, 장해기간은 짧게는 6개월, 길게는 3년 정도입니다.
그러나 염좌로 장해가 인정되기까지는 쉬운 사안이 아닙니다.
과실이 있거나 소득이 높지 않은 경우 염좌 장해를 받을려고 소송을 하는 것은 비용과 소송 기간 및 장해가 인정되지 않을 수도 있다는 것을 감안한다면 소송 실익이 없을 가능성이 높습니다.
염좌로 장기간 치료를 받는 경우는 충분한 치료 후 보험사와 합의를 시도하는 것이 현명할 수도 있으며 소송을 생각한다면 도시일용노임 이상의 현실 소득, 무과실, 통원 치료기간이 1년 이상인 경우 신중히 검토해야 할 것입니다.
"후유장해가 인정될까요?"
"후유장해 진단을 받아 줄 수 있나요?"
"발급받은 후유장해 진단서가 있는데 왜 보험회사에서 인정을 안 해 주나요?"
후유장해는 신체적 고착상태를 두고 판단하는 것인데 객관적인 장해진단서를 받았다고 하더라도 보험사에서는 이런저런 사유로 인정하지 않을 가능성이 높습니다. 통상 의무기록을 주면 “자문의에게 자문을 받아 결과가 동일하다면 인정하겠다.” 등 호락호락하게 인정하지 않는 문제가 있습니다.
주치의도 후유장해를 잘 인정하지 않는 경향이 있습니다.
본인이 치료한 환자에 대해서 장해를 인정한다면 치료를 제대로 하지 못했다는 것을 인정하는 격이 되기 때문이기도 하겠죠.
또한, 소송 전 발급받은 후유장해 진단서는 소송 시 참고자료로 볼 뿐이고 법원에서 지정한 감정기관의 판단을 인정하게 되니 애써 후유장해를 발급받으면서 시간과 돈을 낭비할 필요는 없습니다.
보험회사의 결정이 억울하다고 생각된다면 후유장해 진단에 얽매이기보다는 가장 빠르고 현명한 판단을 통한 법적인 대응을 강구해야 하며 소송 제기를 하여 공정하고 객관적인 신체감정 평가를 받아 손해배상 청구를 하는 것이 훨씬 좋은 결과를 가져오는 경우가 많습니다.
판례는 피해자가 일반 병실에 입원하지 않고 상급 병실에 입원하여 치료를 받음으로써 추가로 부담하게 되는 입원료 상당의 손해는, 다른 환자들에게 대한 감염의 위험성이 높다는 담당 의사의 진단소견서에 따라 부득이 특실로 옮겨 진료를 받게 되었다거나 또는 당해 치료행위의 성질상 반드시 특실에 입원하여 진료를 받아야 할 필요성이 있다는 등의 특별한 사정이 인정되지 않는다면, 불법행위 사이에 상당인과관계가 있는 손해라고 볼 수 없다고 하였습니다.
또한 일반병실이 없어 부득이하게 1인실이나 2인실 등의 상급 병실을 사용하는 경우가 간혹 있습니다. 특히 대학병원 등의 큰 병원일 경우에는 자주 있는 일이죠.
이럴 때 보험회사에서는 7일까지만 인정해줍니다.
하지만 부득이하게 상급 병실을 사용한 기간에 대하여는 모두 인정받을 수 있습니다. 이때는 병실이 없어서 몇일부터 몇일까지 상급 병실을 사용했다는 확인서나 주치의에게 상급 병실 필요성에 대한 소견서를 받아두면 되겠습니다.
그러나 개인 편의를 위하여 사용한 것은 인정되지 않습니다.
보험회사는 교통사고 후 며칠 안에 환자나 보호자가 정신이 없을 때 찾아와 자제한 설명도 제대로 하지 않은 채 보상에 필요한 부분이니 원활한 보상을 받으려면 의무기록 열람 동의에 대한 사인을 요청합니다.
이럴 때는 응하지 마시고 진단서만 제공해도 무관합니다.
기왕력이 없다고 하더라도 보험사에서는 보험사 자문의로부터 피해자에게 불리한 장해 평가를 받아와 합의금을 후려치는 경우가 많기 때문에 교통법률 전문가와 상담 후 의뢰 실익이 없는 경우라면 그때 보험사에서 합의금 산정을 위해 의무기록을 제공하여도 되겠습니다.
교통사고 피해자는 직접 지불을하고 치료받은 후 나중에 직불치료비 영수증을 제시하여 보험사로부터 치료비를 되돌려 받을 수도 있고 보험사로 하여금 병원에 지불보증 하도록 하여 치료받을 수도 있습니다.
간혹 멀리 타지에 가서 교통사고를 당하게 되는 경우 사고 현장 근처 병원에서 골절 여부, 수술이 필요한지 여부를 검사한 후 큰 문제 없다면 피해자가 직접 계산하고 나중에 보험사에 치료비를 청구해도 됩니다.
치료가 더 필요한 상태라면 연고지 근처에 있는 병원 중 원하는 곳을 선택하여 치료를 받으면 되는데 한방, 양방이던 관계가 없으며 다른 병원으로 전원하고자 할 때에는 미리 보험사의 수락을 받아야 하는 것은 아니고 원하는 병원으로 먼저 옮긴 후 병원에는 보험사 사건 접수번호만 알려주면 됩니다.
병원에서는 교통사고 환자는 의료보험이 안 된다고 할 것입니다.
그러나 2007년 7월1일부터 시행된 국민건강보험법 제 48조에는 "고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄 행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때"를 제외하고는 건강보험으로 치료를 받을 수 있다고 되어있습니다.
즉, 건강보험 치료가 안 되는 경우는 피해자가 고의로 다친 경우 혹은 가해자가 고의 또는 중대한 과실로 야기된 교통사고에 대한 경우이고 일반과실에 대해서는 모두 건강보험 처리 가능합니다.
만약 피해자가 보험사와 합의를 하면 합의 후의 치료비에 대해서는 피해자가 보험사와 합의하면서 향후치료비를 받고 합의를 한 경우 향후치료비의 범위 내에서는 건강보험으로 치료받을 수가 없습니다.
만약에 소송을 하게 되면 소송절차에 따라 신체감정을 받게 되고 감정의가 앞으로 치료가 더 필요한 것인지 아니면 교통사고로 인한 치료는 마무리가 된 것인지에 대해서 판단을 해주는데 치료가 남았으면 향후치료비를 인정해 줄 것이며 치료가 끝난 상태라면 치료가 끝난 상태라는 걸 감정서에 명시하게 됩니다.
향후치료비를 인정받으면 인정된 향후치료비까지는 일반수가로 치료받아야 하고 그걸 모두 사용하면 그 이후로는 건강보험이 가능합니다.
다른 방법으로는 치료가 끝나는 시점에 의사에게 교통사고로 인한 치료가 더 필요한지의 여부를 물어서 치료가 끝났다는 소견을 받아 보험사와 합의할 때 합의서에 그러한 사실을 기재하고 합의를 하게 되면 추후 건강보험으로 치료받는 것이 가능하겠습니다.
참고로 병원에서는 보험사와 합의가 끝났다고 알려주면 크게 따지지 않고 건강보험으로 처리해 주는 것이 일반적입니다.
[관련 법규]
국민건강보험법
제48조 (급여의 제한)
① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 자가 다음 각호의 1에 해당하는 때에는 보험급여를 하지 아니한다.
1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때
제53조 (구상권)
① 공단은 제3자의 행위로 인한 보험급여사유가 발생하여 가입자에게 보험급여를 한 때에는 그 급여에 소요된 비용의 한도내에서 그 제3자에 대한 손해배상청구의 권리를 얻는다.
② 제1항의 경우에 있어 보험급여를 받은 자가 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 때에는 공단은 그 배상액의 한도내에서 보험급여를 하지 아니한다.
기왕증이란 기왕력(旣往歷 anamnesis)이라고도 합니다.
질병이나 외상(外傷) 등 교통사고를 당하기 전 기존 병력(病歷), 퇴행성 질환이라고도 표현 할 수 있습니다.
현재의 질병을 진단하고 치료하는 데 중요한 참고 자료이므로, 의사가 진찰할 때 정밀검사를 통하여 밝혀지는 것이 일반적입니다.
일반적으로 기왕증 문제가 많이 되는 부상 부위는 추간판수핵탈출증(디스크), 인대 손상, 뇌병변 뇌졸중, 혈압, 골다공증과 관련된 골절, 등의 진단에 많이 적용되는 것이 일반적입니다.
간혹 교통사고 피해자가 평생을 살아오면서 사고 시점까지 전혀 병원에도 가본 적이 없고 다친 적이 없으나 정밀검사를 해보면 기왕증 소견이 나와 보험사와 잦은 마찰이 되곤 합니다.
이때 보험사에서는 환자의 의료기록 등을 열람할 수 있는 의무기록 열람동의서에 사인을 받아 가서 자체 의료심의 혹은 자문을 받아 법적 대응을 하는 경우가 많습니다.
이런 기왕증 이야기를 들었을 때는 기존 주치의와 상의하여 최대한 자문을 구하고 다른 병원 한, 두 군데를 더 가서 자문을 받아보는 것이 좋으며 교통사고로 인한 인과 관계를 더 많이 인정한 병원의 소견서를 받아두어 법률적 대응을 준비하는 것이 좋겠습니다.
손해배상에 있어서는 몇 주에 얼마 이런 보상의 개념이 아니라 어느 부위를 어떻게 다쳐서 얼마나 입원했으며, 충분한 치료를 받은 후 몸 상태가 고착되었을 때 어떠한 장해가 남았는지 여부에 따라 보상금액은 달라집니다.
중과실 사고인 경우는 경찰서에서 진단서를 제출하라고 하는데 이때는 초진 진단서를 제출해야 하고 추가진단이 나온 경우 그 진단서를 추가로 제출하면 됩니다.
가해자가 받아야 할 처벌, 벌금과 구속기준 여부가 이때 제출된 진단서로 결정되고 초진 진단서는 정밀검사를 등을 받고 종합적으로 살펴본 후에 제출하는 것이 좋으며 이때 사고로 부상당한 부위가 여러 진료과인 경우에는 제일 많이 발급된 진단서를 기준으로 삼습니다.
10주 이하의 경우는 12대 중과실이라도 구속될 가능성은 매우 적은데 종합보험이 가입된 차량이고 음주, 뺑소니, 사망사건이 아니라면 구속하지 않는 것이 일반적입니다.
간혹 X-ray 상에는 별문제가 없으나 환자나 보호자가 정밀검사를 하고 싶은데 병원에서 기피하는 것 같은 느낌을 받을 때가 있습니다.
교통사고인 경우 의사가 정밀검사가 필요한 경우에는 오더를 내리지만 환자가 원한다고 해서 검사를 잘해주지 않곤 합니다.
목, 허리가 너무 아파서 자부담으로 정밀검사를 했는데 교통사고로 인한 상해가 발견되었다면 당연히 청구할 수 있으나 환자가 자부담으로 검사를 해서 이상이 없는 경우에는 환자가 부담하게 됩니다.
그러나 주치의에게 부상에 대한 증상 어필을 잘 하여 정밀검사 오더를 받는 경우도 많습니다.
아직 퇴원할 때는 안된 듯한데...
퇴원 이야기를 하면 이럴 때는 어떻게 하는 것이 좋을까요.
불필요한 입원으로 판단되어 병원비 삭감의 문제가 있기 때문에 퇴원을 종용하는 것이며 이에 특별한 방법이 있는 것은 아닌 부분이므로 입원치료에 대해서 좀 더 호소하여 해결하는 것이 좋은데 이런 경우에는 퇴원시점을 조금 연장해 주곤 합니다.
통원치료를 받아야 할 시점이라면 통원을 하는 것이 바람직하며 과다한 입원으로 판단이 되는 경우 소송 시에도 재판부에서 과다 입원 기간이라고 판단한 기간 동안의 휴업손해가 인정되지 않는 사례도 있습니다.
또한 대학병원급의 종합병원에서는 통상 입원을 오랜기간 하지 못합니다.
이유는 대학병원급의 병원에서는 수술을 긴급히 필요로 한 환자들이 많이 대기하고 있고 수술 후 안정가료 및 물리치료는 여타 병원에서도 충분히 가능하기 때문입니다.
거주지 주변 병원과 상담을 통하여 입원 가능 여부를 확인해보면 됩니다.
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